Özel Dosya: İdrar Kaçırma

Sağlık Konularımız
İDRAR KAÇIRMA YAŞ İLE BİRLİKTE ARTAR
İdrar kaçırma tüm yaş, cins ve sosyoekonomik düzeydekileri etkileyen ve hayat kalitesini ciddi bir şekilde düşüren bir durumdur. İdrar kaçırma özellikle ileri yaşlarda ve  menapoz sonrası kadınlarda sık görülmektedir.   Kadınların 1/3’ünde değişen derecelerde bu sorun ortaya çıkar ve erkeklerden yaklaşık iki kat daha fazla görülür.    60 yaşın üzerinde evde yaşayan erişkinlerde %15-30 arasında idrar kaçırma (inkontinans)  mevcuttur.

İDRAR KAÇIRMANIN SEBEPLERİ NELERDİR?
Normal koşullarda mesane ve idrarı tutmaya yarayan mesanenin çıkışı ve altında yerleşmiş sfinkter dediğimiz adeleler uyum içerisinde çalışırlar.  Mesane içi boş bir adeledir ve 400-500ml idrarı içindeki basıncı arttırmadan depolayabilir.  Bu esnada kasılı olan sfinkterler idrarın kaçmasını engeller.  Boşaltım sırasında ise istemli olarak sfinkterlerin gevşetilmesini mesane adelesinin kasılması izler ve mesane boşaltılır.  Bu olaylar sinir sisteminin kontrolü altındadır ve bu kontrol oldukça karmaşıktır.  Bu sinirlere hasar verebilecek hastalıklar diyabet (şeker hastalığı), alkolizm, bel fıtığı, multipl skleroz, inmeler, Parkinson hastalığı, tabes dorsalis gibi durumlar değişik inkontinans türlerine yol açabilirler.

Özellikle çok doğum yapmış kadınlarda mesaneyi alttan destekleyen adele tabakasında bir zayıflık ortaya çıkmaktadır.  Yaşlanma ve menapoz ile ortaya çıkan hormonal eksikliklerin katkısı ile mesane desteğini kaybetmektedir.  Ayrıca mesaneden sonra idrar yolunu (üretra) saran sfinkterin de hasarı söz konusu olabilir.  Böylece öksürme aksırma gibi karın için basıncını arttıran durumlar idrar kaçmasına sebep olabilir.  Buna “stres inkontinans” denmektedir.  Stres inkontinans kadınların yaklaşık 1/3 ünde görülmekle beraber bunların çoğu bu konuda doktora başvurmamaktadır.

“Sıkışma inkontinansı” denilen, tek başına ve ya stresle birlikte olabilecek idrar kaçırma türü ise aşırı aktif mesane dediğimiz durumun sonucudur.

Bunun dışında  “dolup-taşma inkontinansı” denilen ve genellikle sinirsel nedenlerle oluşan idrar kaçırmalar da mevcuttur.  Sinir hasarına yol açabilecek hastalıklar arasında diabet, alkolizm gibi nedenler yer almaktadır.  İdrar kaçırmanın bu tipi sinir hasarı dışında prostat büyümesi gibi mesane çıkımı tıkanıklıklarına bağlı olabilmektedir.

Her iki cinste çeşitli ameliyatlar idrar kaçırmaya yol açabilirler.  Erkeklerde prostatın özellikle kanserine yönelik ameliyatlar, mesane boynu ve çevresindeki ameliyatları, sfinkter çevresindeki ameliyatlar, kadınlarda sfinkter yetmezliğine neden olabilecek ameliyatlar bu gibi nedenler arasında sayılabilir.

İlaçlar da inkontinansa sebep olabilir veya kolaylaştırabilir:  Bunlar arasında adele gevşeticiler, tansiyon düşüren ilaçlar, idrar söktürücüler, sakinleştiriciler, depresyon ilaçları ve alerji ilaçları yer alır.

İDRAR KAÇIRMA TANISI NASIL KONUR?

MEDİKAL GEÇMİŞ
İdrar kaçırmanın tanısal değerlendirilmesi detaylı tıbbi hikaye, fizik muayene, idrar analizi, idrar kültürü ve rutin laboratuar testleriyle başlar.  Bu şikayetle başvuran bir hastanın öncelikle medikal geçmişi değerlendirilir. Tıbbi hikayede incelenmesi gereken önemli noktalar arasında geçirilmiş operasyonlar (prostat ameliyatları, sezaryen veya rahim ameliyatları), diyabet gibi sinir sistemini tutan hastalıklar, kullanılan ilaçlar yer almaktadır. 

Hastalığın geçmişi ve idrar kaçırmanın oluş şekli de tanıda rol oynar.  Ani sıkışma hissi ile birlikte tuvalete yetişememe durumu aşırı aktif mesaneyi; gülerken, aksırırken, hatta yürürken oluşan idrar kaçırma stres inkontinansını düşündürür.  Sürekli olarak devam eden idrar kaçırmalarda ise fistüller (mesane veya idrar yolu ile vajen arasındaki iştirakler) veya dolup taşma inkontinansı akla gelir. 

FİZİK MUAYENE
Fizik muayene idrar kaçırmaya neden olabilecek anatomik ve nörolojik sorunları araştırmaya yarar.  Muayene esnasında bazı refleksler ve duyuların ölçülmesi sinirsel kökenli kaçırmalar hakkında ipucu verir.
Mesane sarkması ve anatomik pozisyonunun değişmesi (sistosel) idrar kaçırmaya neden olabilir.  Bu durum vajen muayenesi sonucu ortaya konur. Mesane sarkmasına sebep olabilecek nedenler; rahim, ince ve kalın bağırsakta da sarkmalara neden olabilir.  Bu durumların da muayene esnasında incelenmesi gerekir. 
Stres testi” denilen yöntem ile hastaya, mesanesi belli bir ölçüde dolu iken, jinekolojik pozisyonda (doğum masasında),  oturur durumda ve ya ayakta, karın içi basıncını arttıracak çeşitli manevralar yaptırılarak (öksürtme gibi) idrar kaçıp kaçmadığı gözle gözlenir. 
“Q tip test” ile ise dış idrar yoluna bir pamuklu çubuk sokularak karın içi basınç artışlarında ne kadar hareket ettiği ve açı değiştirdiği saptanır.  Bu hareket 30 derece üzerinde ise aşırı hareketlilik “hipermobilite” söz konusudur.

Ek olarak yapılan idrar tetkiki ile enfeksiyon, kristaller (halk arasında kum dökme), kan, şeker olup olmadığı araştırılır, gerekirse idrar kültürü yapılarak etken mikroba karşı en uygun antibiyotikler saptanır. 

İDRAR KAÇIRMADA  ÖZEL TANI YÖNTEMLERİ
 
PED TESTİ
Günde ne kadar idrar kaçtığını ve idrar kaçırmanın ciddiyetini ortaya koyma amacı ile hastaya ped kullandırılarak bu pedlerin tartılması esasına dayanır.

İŞEME ÇİZELGESİ
Hastanın günlük yaşamı sırasında içtiği içeceklerin miktarı, cinsi, içtiği saatler, idrar yapma saatleri, miktarları, kaçak saati gibi bilgilerin kaydedildiği bir çizelgedir.  Tedavi açsından yol gösterdiği gibi aynı zamanda takipte de rol oynar.

ÜRODİNAMİ
Ürodinami, özellikle de “videoürodinami” mesane ve mesane çıkımı fonksiyonları hakkında bilgi veren  en değerli bir metottur.  Mesane dolumu sırasında mesanede meydana gelen basınç değişiklikleri yanında, boşaltım fonksiyonu ve idrar tutmaya yarayan mekanizmalar hakkında bilgi verir.

SİSTOSKOPİ
Mesanenin optik bir aletle idrar yolundan girilerek incelenmesidir.

ULTRASONOGRAFİ
İdrar kaçırmaya sebep olabilecek prostat büyümesi,  mesane taşı,  tümör gibi diğer nedenler araştırılır.  Perineal ultrasonografi ile mesane boynunun hareketlerini ve açıları değerlendirilebilir.  Hasta idrar yaptıktan sonra mesaneden idrar kaçıp kaçmadığı bu tetkik ile değerlendirilir.

RADYOLOJİK TETKİKLER
Böbrek,mesane ve idrar yollarının çeşitli radyolojik yöntemlerle ilaçlı veya ilaçsız olarak incelenmesi gerekebilir.

İDRAR KAÇIRMANIN TEDAVİSİ NASILDIR?
İdrar kaçırmanın tedavisi tipine ve altta yatan nedene göre değişiklikler gösterir. 

DAVRANIŞ TEDAVİSİ
Davranış tedavisi, idrar kaçırma şikayeti olan hastaları durum hakkında eğitmek ve inkontinansı en aza indirgemek için kullanılan bir grup tedaviyi içerir.  Bu tedavi yöntemleri hastaya mesane ve sfinkterin kontrolünü kazandırmaya çalışır. Sıvı ve diyet ayarlaması, pelvik kas çalışmaları, güçlendirme egzersizleri,  işeme günlüğü, zamanlı işeme çalışmaları bu yöntemlerden bazılarıdır. 

PELVİK TABAN REHABİLİTASYONU
Pelvik taban egzersizleri temel olarak Kegel egzersizleri, vajinal koniler ve biofeedback yöntemleridir.  Bu egzersizler hem kadın üreme organları hem mesane dayanağını sağlayan adalelerin kuvvetlendirilmesine yöneliktir.  Bu yöntemlerden biri olan “Biofeedback” hastayı herhangi bir vücut fonksiyonu hakkında bilgilendirip, o fonksiyonu kontrol etmek üzere eğitmeyi amaçlar.

İLAÇ TEDAVİSİ
İdrar kaçırması olan hastaya yapılan tetkik sonuçlarına göre mesane boynunu daraltan ve ya mesane hacmini genişletmeye yönelik ilaçlar kullanılır. 

CERRAHİ TEDAVİ
İlaç ve davranış tedavisiyle sonuç alınamayan hastalarda cerrahi tedavi uygulanmaktadır.  Burada genel prensip pelvik taban adalelerini desteklemek ya da anatomiyi düzeltmektir.  Cerrahi tedavi idrar kaçırmanın tipine göre değişmektedir.
Özellikle idrar kaçırma şikayeti olan kadınlarda günümüzde en çok uygulanan yöntem vaginal yoldan yapılan askı yöntemleridir.  Amaç mesane altında çıkış direncini arttırarak idrar kaçmasını engellemektir.  Rahim,barsak gibi diğer organların sarkmaları da aynı seansta tamir edilir.
Erkeklerde prostat ameliyatları sonrası görülen idrar kaçırmada idrar yolu çevresine çeşitli maddelerin kalıcı olarak enjeksiyonu,   askı ameliyatları, suni sfinkter takılması gibi yöntemler uygulanır.